Let's見積り

ご指定のディーラーを通じて見積りを提出させていただきます
必要事項をご記入の上、「送信ボタン」を押してください。（※は必須項目です。）

ご依頼者情報（必須）

歯科医院名（全角）※
お名前（全角）※ 姓： 　　　　　　　　　　　 名：
お名前フリガナ（全角）※ (例：タナカ タロウ)
歯科医院郵便番号（半角）※ (例：012-3456)
都道府県 ※
歯科医院　住所 市区郡（全角）※
歯科医院　住所 町名・番地（全角）※
ビル名など詳細（全角）
歯科医院　電話番号（半角）※ (例：03-1234-5678)
携帯番号（半角） (例：080-1234-5678)
↑連絡先としてご希望の場合はご入力ください。
FAX番号 (半角) (例：03-1234-5678)
メールアドレス（半角英数）※
確認用メールアドレス※
お見積の目的 入替えのため
追加のご購入
ご開業
導入計画時期 未定
6ヵ月
1年
2年以上
お見積機種 ※
ご希望のカボ製品名


ご希望のプランメカ製品名


その他、台数、ご希望、上記プルダウンリストに製品名がない場合は、ブランド名を明記の上、ご記入ください。

ユニットオプション品のご希望（現時点でご希望がある場合は下記をご記入ください）

オプション品 追加タービン回路（標準仕様は１回路）
追加モーター回路（標準仕様は１回路）
超音波スケーラー
電動ヘッドレスト（標準仕様は手動ヘッドレスト）
ワイヤレス　フットコントローラ（標準仕様はコード付のフットコントローラ）
その他のオプション品　（）


ご指定のディーラー様をご記入ください。※

指定ディーラーあり
（ディーラー名）（ご担当者）
特に指定なし：弊社でディーラー様を紹介して見積もりをさせていただきます。


お客様より送信いただく個人情報は、お問い合わせへの対応・資料ご請求における資料ご案内などに利用させていただきます。また、新商品や新サービスのご案内などにも使用させていただくことがございます。
※ 詳細につきましては「個人情報保護方針」にて明記しております。

スパム投稿防止の為お手数ですが下記文字列をご入力の上、送信してください。