Let's見積り

ご指定のディーラーを通じて見積りを提出させていただきます
必要事項をご記入の上、「送信ボタン」を押してください。（※は必須項目です。）

ご依頼者情報（必須）

歯科医院名（全角）※	【歯科医院名を入力して下さい】
お名前（全角）※	姓：　　　　　　　　　　　名：【お名前姓を入力して下さい】【お名前名を入力して下さい】
お名前フリガナ（全角）※	(例：タナカタロウ) 【お名前フリガナを入力して下さい】
歯科医院郵便番号（半角）※	(例：012-3456) 【歯科医院郵便番号を入力して下さい】
都道府県 ※	【都道府県を入力して下さい】
歯科医院　住所市区郡（全角）※	【歯科医院　住所市区郡を入力して下さい】
歯科医院　住所町名・番地（全角）※	【歯科医院　住所町名・番地を入力して下さい】
ビル名など詳細（全角）
歯科医院　電話番号（半角）※	(例：03-1234-5678) 【歯科医院　電話番号を入力して下さい】【正しい電話番号を入力して下さい】
携帯番号（半角）	(例：080-1234-5678) ↑連絡先としてご希望の場合はご入力ください。【正しい携帯番号を入力して下さい】
FAX番号 (半角)	(例：03-1234-5678) 【正しいFAX番号を入力して下さい】
メールアドレス（半角英数）※	メールアドレスが一致していません【メールアドレスを入力して下さい】
確認用メールアドレス※	【確認用メールアドレスを入力して下さい】
お見積の目的	入替えのため追加のご購入ご開業
導入計画時期	未定 6ヵ月 1年 2年以上
お見積機種 ※	ご希望の製品名その他、台数、ご希望、上記プルダウンリストに製品名がない場合は、ブランド名を明記の上、ご記入ください。

ユニットオプション品のご希望（現時点でご希望がある場合は下記をご記入ください）

オプション品	追加タービン回路（標準仕様は１回路）追加モーター回路（標準仕様は１回路）超音波スケーラー電動ヘッドレスト（標準仕様は手動ヘッドレスト）ワイヤレス　フットコントローラ（標準仕様はコード付のフットコントローラ）その他のオプション品　（）

ご指定のディーラー様をご記入ください。※

指定ディーラーあり
（ディーラー名）（ご担当者）
特に指定なし：弊社でディーラー様を紹介して見積もりをさせていただきます。

お客様より送信いただく個人情報は、お問い合わせへの対応・資料ご請求における資料ご案内などに利用させていただきます。また、新商品や新サービスのご案内などにも使用させていただくことがございます。
※ 詳細につきましては「個人情報保護方針」にて明記しております。

スパム投稿防止の為お手数ですが下記文字列をご入力の上、送信してください。